| Arrancando os cabelos |
Todo mundo certamente já puxou os cabelos enquanto sonhava acordado ou os enrolou nos dedos enquanto refletia sobre alguma coisa. Principalmente as mulheres arrancam um ou outro por motivos estéticos. No entanto, parece impensável que uma pessoa arranque seus cabelos diariamente, às vezes durante horas, até a cabeça estar repleta de pontos calvos.
Porém, já em 1889 o médico francês François Henri Hallpeau (1842-1919) descreveu um paciente que puxava os cabelos aos tufos. Ele batizou o fenômeno de “tricotilomania” (do grego trico = cabelo, fio; tillo = arrancar). O reconhecimento de que se trata de um quadro patológico específico, no entanto, surgiu apenas no fim do século 20.
A característica básica do distúrbio é o impulso, no mínimo durante alguns períodos, de puxar cabelos ou pelos. Parte das pessoas afetadas por essa compulsão seleciona os fios objetivamente. Por exemplo, os cabelos brancos, os que ficam em pé ou que parecem desarrumados. Outros os puxam de forma inconsciente e automática, e só percebem o gesto mais tarde. Vários nem sentem dor ao arrancá-los. Típico da tricotilomania é também o ato de “brincar” com os cabelos arrancados. Os pacientes os passam sobre os lábios, colocam na boca ou os enlaçam entre os dedos. Frequentemente, várias dessas características se manifestam na mesma pessoa: ela arranca os cabelos automaticamente diante da televisão ou ao ler, enquanto de manhã e de noite puxa especificamente alguns deles diante do espelho do banheiro.
NA FICÇÃO: Sansão e Dalila, de 1949, conta a história do personagem bíblico cuja força se concentra nas melenas
Durante muito tempo, os médicos subestimaram a disseminação do problema – entre outros motivos, porque vários pacientes não o revelam por vergonha. Acreditava-se que pouco mais de meio milésimo da população era afetado. Hoje sabemos que a tricotilomania não é uma doença tão rara. Um estudo realizado em 2009 pelos médicos americanos Danny Duke e seus colegas da Universidade Oregon Health & Science, em Portland, demonstrou que o arrancar de cabelos patológico ocorre em cerca de 1,2% dos americanos. Aproximadamente a metade dessas pessoas preenchia todos os critérios clínicos para o diagnóstico de tricotilomania: imediatamente antes de arrancar os cabelos, estão sob pressão interna e, depois, experimentam grande alívio. Ao mesmo tempo, elas se sentem claramente prejudicadas pelo distúrbio.
Segundo esse e vários outros estudos epidemiológicos, mulheres e homens são afetados com a mesma frequência. Quase sempre o arrancar de cabelos leva à rarefação e ao surgimento de pontos de calvície, que as pessoas tentam encobrir com penteados, perucas ou cosméticos. Mas os pelos existentes em outras partes do corpo também podem ser vítimas do transtorno.
Como em geral elas se envergonham de seu comportamento e temem ser descobertas, muitas não frequentam piscinas ou praias, evitam ir ao cabeleireiro, não praticam esportes em companhia de outras pessoas e temem todo contato social mais próximo. E podem surgir outras psicopatologias associadas à tricotilomania. As mais comuns são depressão, transtornos de ansiedade e abuso do álcool, mas não raramente ocorrem também distúrbios de personalidade. Alguns pacientes engolem os próprios cabelos arrancados, o que pode causar a formação de um novelo de cabelos (tricobezoar) no estômago ou no intestino. Como consequência, podem surgir cólicas ou, mais raramente, obstrução intestinal.
A animação Enrolados, de 2010, apresenta nova versão do clássico Rapunzel
SAUDADE DA MÃE
Sob a coordenação da psicóloga clínica Lisa Cohen, do Centro Médico Beth Israel, em Nova York, uma equipe de profissionais examinou 123 adultos que sofriam de tricotilomania. Os pesquisadores concluíram que em pelo menos 6% dos casos os sintomas surgiram ainda na infância, antes dos 6 anos. Na maioria das situações, porém, o arrancar de cabelos patológico se inicia na adolescência, entre os 11 e 15 anos. Mas, ocasionalmente, o distúrbio se manifesta só na idade adulta.
Não existe uma única causa para a tricotilomania. Tanto aspectos psicológicos e sociais quanto neurobiológicos e genéticos são considerados desencadeantes. Quase sempre há uma combinação desses vários fatores. Além disso, o transtorno não se apresenta de forma homogênea, mas pode ser subdividido em três grupos.
O transtorno se inicia, pelo menos em parte dos pacientes, devido a tensões dentro da família, problemas na escola ou dificuldades de relacionamento com outras crianças. Paralelamente, sentimentos depressivos, estresse e problemas para lidar com a raiva também estão em sua base. O arrancar de cabelos é sentido então como uma distração, um consolo capaz de minimizar a tensão, e é justamente esse caráter prazeroso que reforça o comportamento. Nesse sentido, a tricotilomania serve para regular estados emocionais desagradáveis, dos quais os pacientes nem sempre se dão conta claramente. Muitas vezes, brincar com os fios entre os dedos e tocá-los com os lábios remete a uma sensação de aconchego experimentado quando a pessoa ainda era bebê e tocava os cabelos da mãe ao ser amamentada ou apenas aninhada no colo.
Falta de mensageiros
A tensão interna causada por medos, inibições sociais, dificuldades de expressão de emoções e estados depressivos faz com que os sintomas sejam mantidos. E frequentemente acrescenta-se a ele a força do hábito: arrancar cabelos torna-se um ritual diário, por exemplo, ao dirigir, ler ou telefonar, que ocorre de forma inconsciente e automática, sem um desencadeador concreto. Além desses fatores psicossociais, causas biológicas, como o genótipo, por exemplo, parecem desempenhar papel importante: estudos mostram que o transtorno surge com frequência de 5% a 8% acima da média se outro membro da família já sofre do mesmo problema. O quadro, no entanto, não pode ser atribuído apenas à herança genética; também pode ser explicado como comportamento aprendido.
Atualmente, há alguns modelos animais que talvez possam ajudar a esclarecer as causas biológicas da tricotilomania. Camundongos nos quais o gene hoxb8, envolvido no desenvolvimento do sistema nervoso, sofreu mutação apresentam um comportamento de cuidados corporais muito alterados. Entre outras coisas, eles arrancam os próprios pelos. E o geneticista molecular Stephan Züchner, da Universidade de Miami, na Flórida, descobriu em 2009 que o desligamento da proteína da sinapse SAPAP3 em roedores causa sintomas que lembram tanto transtornos obsessivo-compulsivos quanto tricotilomania. Porém, ainda não se sabe em que medida esses modelos podem ser transferidos para seres humanos. Pesquisadores constataram, por meio de procedimentos de imageamento cerebral, diversas alterações estruturais em pessoas afetadas pela compulsão. Um grupo de pesquisadores coordenado por Samuel Chamberlain, da Universidade de Cambridge, na Grã-Bretanha, descobriu em 2008 que os corpos celulares neurais (a chamada “substância cinzenta”) apresentam uma densidade muito grande em várias regiões cerebrais nessas pessoas. Isso se aplica, além de várias outras partes do córtex cerebral, também ao estriado (que participa do surgimento de hábitos), à amígdala e ao hipocampo do hemisfério cerebral esquerdo (responsáveis por aprendizados associados à emoção). Esses dois aspectos contribuem bastante para o surgimento e a continuidade da tricotilomania. Uma densidade aumentada das células cerebrais ocorre também em outros distúrbios marcados pelo descontrole, como a síndrome de Tourette e o transtorno obsessivo-compulsivo (TOC).
Nos últimos anos, neurobiólogos associaram a tricotilomania à escassez de diversos neurotransmissores, principalmente da substância mensageira serotonina, frequentemente vinculada a outros distúrbios comportamentais, como controle reduzido dos impulsos e movimentos repetitivos. Em vários estudos pacientes usaram os chamados inibidores seletivos da recaptação da serotonina (SSRI). Esse tipo de antidepressivo aumenta a concentração do transmissor nos pontos de contato sinápticos entre os neurônios, combatendo assim uma possível falta de serotonina. Os SSRIs já se mostraram eficazes para o tratamento de transtornos obsessivo-compulsivos há muito tempo. Para a tricotilomania, por outro lado, os resultados de estudos obtidos até agora são contraditórios. Alguns estudos concluíram que houve uma melhora dos sintomas, outros, não. Além disso, o efeito do medicamento frequentemente retrocedia em um tratamento de maior duração, e após a sua suspensão muitas vezes ocorriam recidivas. A administração de antidepressivos, portanto, parece recomendável quando os pacientes sofrem concomitantemente de graves depressões.
Três formas do transtorno
1- Os sintomas começam na infância, muitas vezes antes do oitavo ano de vida, e decorrem de forma pouco intensa, frequentemente desaparecendo sem tratamento.
2- O hábito de arrancar cabelos aparece quase sempre de maneira automática e é perceptível de forma consciente só após o início do tratamento.
3- Os cabelos são arrancados de forma focada e consciente; os pensamentos que acompanham o gesto estão voltados para esse ato
Observação, relaxamento e ação
Técnica: Treinamento da atenção.
Descrição: Auto-observação (situação, pensamentos e sentimentos)/ Registro do decorrer exato da ação.
Técnica: Exercícios comportamentais.
Descrição: É determinado um comportamento que torne impossível a realização do impulso de arrancar cabelos (por exemplo, apertar um objeto com a mão)/ Utilização desse novo comportamento quando o impulso surgir durante pelo menos dois minutos ou até que o impulso diminua.
Técnica: Relaxamento. Descrição: Alívio progressivo da tensão muscular.
Técnica: Reforço.
Descrição: Percepção consciente das consequências positivas/ Acerto de recompensas individuais.
Técnica: Generalização.
Descrição: Uso das técnicas em situações do dia a dia.
Enquanto ainda não há nenhuma prova científica da efetividade de tratamentos alternativos, como dietas ou acupuntura, uma forma específica da psicoterapia tem se revelado eficaz. A terapia comportamental cognitiva é um exemplo disso. Ela deve ser adequada individualmente ao paciente: é importante que o terapeuta considere exatamente quais fatores desempenham um papel no quadro clínico. Se houver, por exemplo, uma associação entre inibições sociais e a tricotilomania, a prioridade é reforçar a autoconfiança e as competências do paciente. Caso o transtorno seja sintoma de experiências traumáticas, estas devem ser primariamente abordadas.
Em alguns casos, é suficiente a redução do ato de arrancar cabelos por meio de técnicas específicas. Para tanto, o chamado treinamento para reversão de hábitos (HRT, sigla em inglês de habit reversal training) é bastante adequado. Originalmente, Nathan H. Azrin e Robert G. Nunn, do Hospital Estadual de Anna, Illinois, desenvolveram esse método para o tratamento de tiques motores, mas obtiveram sucesso também no caso do roer compulsivo de unhas, chupar dedos e tricotilomania.
EM BUSCA DE AJUDA
O HRT combina diversos métodos para melhorar a autopercepção dos pacientes, eliminando comportamentos enraizados e estabelecendo novos hábitos. Um treinamento para relaxamento complementar busca eliminar a inquietude para que surjam cada vez menos impulsos de arrancar os cabelos. O “método de isolamento”, desenvolvido por Steffen Moritz, do Hospital Universitário de Hamburgo-Eppendorf, junto com Antonia Peters, fundadora do primeiro grupo de autoajuda para tricotilomania de Hamburgo e presidente da Sociedade Alemã de Doenças Obsessivo-Compulsivas, e eu, funciona de torma semelhante. Os pacientes aprendem a substituir o arrancar de cabelos por outro comportamento inofensivo. O truque: o novo movimento da mão a ser aprendido é inicialmente semelhante ao de retirar os fios. Isso facilita a substituição de uma ação por outra (veja imagens abaixo).
Testamos há pouco tempo o método de isolamento com 42 voluntários, uma intervenção de autoajuda em um estudo realizado pela internet. Os participantes utilizavam o método ou um treinamento para relaxamento. Nossa técnica mostrou-se, mesmo sem instrução dada por um terapeuta, facilmente realizável e levou pelo menos metade dos participantes ao retrocesso do arrancar de cabelos. Já no treinamento para o relaxamento houve êxito em apenas 22% dos casos.
As psicoterapias com base psicanalítica, por sua vez, não se voltam imediatamente para a psicopatologia, e sim para os sentidos e associações que os sintomas escondem, tratando não o diagnóstico específico, mas todo o sofrimento associado à patologia, o que costuma oferecer a possiblilidade de uma transformação mais profunda e duradoura. Para alguns pacientes, a troca de experiências, o apoio mútuo e a motivação para mudanças graduais favorecidas pelos grupos terapêuticos costumam ser muito úteis. Seja qual for o caminho, o que importa para aqueles que sofrem com a compulsão é ela ser controlada. Embora esse objetivo, em geral, seja alcançado com terapia, raramente se chega a uma eliminação completa dos sintomas: é preciso manter-se empenhado para que os fios continuem presos ao próprio corpo.
Treinamento para controlar o impulso
Assim que a paciente leva a mão na direção dos cabelos (figuras A e B), ela deve desviar o movimento subitamente para a orelha, queixo,
